Antragstellung

Mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder

Titel der Fortbildung: *

Programm Upload**

PDF, max. 5MB

Thema / Themen:

Thema 1.*

Thema 2.

Thema 3.

Veranstaltungstermine:

Termin 1.*

Termin 2.

Termin 3.

Veranstaltungsorte:

Ort 1.*

Ort 2.

Ort 3.

Wiss. Leitung

Name*

Rechnungsadresse:

Institut*

Ansprechpartner*

Straße*

PLZ*

Ort*

Telefon*

Fax

E-Mail*

Homepage

Anmeldung / Veranstalter (falls abweichend von Rechnungsadresse):

Institut

Ansprechpartner

Straße

PLZ

Ort

Telefon

Fax

E-Mail

Homepage

Bitte schicken Sie die Rechnung an: *

Rechnungsadresse

Veranstalteradresse

Andere:

Bearbeitungsgebühr

Zahlung per SEPA-Lastschriftmandat
Die Mandatsreferenznummer wird Ihnen vom Berufsverband der Frauenärzte e. V. mitgeteilt.
Ich ermächtige den Berufsverband der Frauenärzte e.V., die Bearbeitungsgebühr von € 245,- zzgl. MwSt. von meinem Konto mittels SEPA-Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Berufsverband der Frauenärzte e.V. auf mein Konto gezogene Lastschrift einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Kontoinhaber*

IBAN:*

BIC:*

Bank:*

Ihre Bankverbindung wird SSL-Verschlüsselt übermittelt.

Antragstellung

© Berufsverband der Frauenärzte e.V.

Links